Rozpocznij
Dane zgłoszenia
Potwierdzenie
Twoje zgłoszenie
Uzupełnij wymagane informacje
Dane ośrodka
Nazwa ośrodka
NIP
Oddział NFZ
Wybierz oddział
Dolnośląski
Kujawsko-Pomorski
Lubelski
Lubuski
Łódzki
Małopolski
Mazowiecki
Opolski
Podkarpacki
Podlaski
Pomorski
Śląski
Świętokrzyski
Warmińsko-Mazurski
Wielkopolski
Zachodniopomorski
Centrala
Twój adres e-mail
(otrzymasz na niego potwierdzenie zgłoszenia)
Pacjenci do zgłoszenia
#1
Pesel
Data screeningu
Dodaj kolejnego pacjenta
Potwierdzenie danych
Wyrażam zgodę na przekazanie wprowadzonych wyżej numerów pesel do wskazanego oddziału NFZ.
Numery pesel nie są przechowywane ani przetwarzane
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych do celów przesłania zgłoszenia pacjentów biorących udział w badaniach klinicznych do wybranego oddziału NFZ.
Przejdź do podsumowania